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Sono delle regole che mai nessuno avrebbe voluto dover scrivere, né leggere. E che nel mondo occidentale, nel ventunesimo secolo, possono suonare anacronistiche o addirittura ciniche. Siamo cresciuti con un sistema sanitario nazionale universalistico, che garantisce l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini, e siamo abituati a pensare che sarà per sempre così. Che è naturale che sia così, e non potrebbe essere altrimenti. Eppure, in situazioni di emergenza – e indubbiamente ci troviamo in una situazione di emergenza – dobbiamo cominciare a metterci nell’ordine di idee che qualcosa potrebbe cambiare. Con la speranza che i nostri comportamenti personali (dall’isolamento al lavaggio delle mani), portino i benefici attesi.

In un’Italia ormai tutta in zona arancione si registrano, al momento (9 marzo 2020), quasi 8mila contagi e 463 decessi da coronavirus. E le cifre, stando a quanto dicono i modelli epidemiologici, sono destinate a salire nei prossimi giorni, portando probabilmente allo stremo un sistema sanitario già sovraccaricato. Da cui l’odiosissima necessità di stabilire le regole di cui sopra: criteri che dicano ai medici come comportarsi nel caso in cui ci sia uno squilibrio tra le necessità cliniche della popolazione e la disponibilità di risorse sanitarie. Ovvero, detto in parole molto più brutali, in cui ci sia la necessità di scegliere a chi dare la precedenza di trattamento, Ovvero, detto in parole molto più brutali, in cui ci sia la necessità di scegliere a chi dare la precedenza di trattamento, il cosiddetto triage.

Come funziona (normalmente) il triage

In condizioni di normalità, il triage – che per definizione, ricordiamo, è “l’attribuzione dell’ordine di trattamento dei pazienti sulla base delle loro necessità di cura e delle risorse disponibili” – è svolto da un professionista specializzato (l’infermiere triagista) e regolato dalle Linee di indirizzo nazionali sul triage intraospedaliero, pubblicate dal ministero della Salute e recepite dalla Conferenza Stato Regioni nel 2019.

Operativamente, si articola in tre fasi: la valutazione del paziente sulla porta, che si basa sull’aspetto del paziente ancor prima di averci parlato e di averne individuato il motivo di accesso, e che permette di identificare il prima possibile situazioni di particolare emergenza; la valutazione oggettiva e soggettiva, che comprende la raccolta dei dati da parte dell’infermiere (età, sintomo principale, dolore, sintomi associati, storia medica passata, misurazione dei parametri vitali); la decisione di triage vera e propria, ossia l’attribuzione di un codice di priorità sulla base delle valutazioni precedenti.

La prassi prevede cinque diversi codici di priorità: il bianco (per problemi non urgenti o di minima rilevanza clinica), con un tempo massimo di attesa di 240 minuti; il verde (per condizioni stabili senza rischio evolutivo), con un tempo massimo di attesa di 120 minuti; l’azzurro (per condizioni stabili senza rischio evolutivo, ma con sofferenza e ricadute sullo stato generale), con un tempo massimo di attesa di 60 minuti; l’arancione (per rischi di compromissioni delle funzioni vitali), con un tempo massimo di attesa di 15 minuti; il rosso (con interruzione o compromissione di una o più funzioni vitali), con accesso immediato.

La medicina delle grandi emergenze

Il tema è già stato ampiamente studiato: la questione ricade infatti nella cosiddetta medicina delle grandi emergenze e delle catastrofi, che “analizza e comprende tutte le procedure mediche e di primo soccorso che vengono attuate in caso di evento maggiore o catastrofe”, e dove per catastrofe si intende “un evento che può interessare una vasta estensione territoriale e strutture di soccorso e di assistenza, che determina un’inadeguatezza tra i bisogni delle vittime e i soccorsi, che coinvolge un grandissimo numero di persone e un elevato numero di vittime e che può avere un’estensione temporale importante, maggiore di 24 ore”. Una definizione che si attaglia perfettamente alla situazione che sta vivendo in questo momento il nostro paese. In un lavoro pubblicato nel 2016, Ethical Issues in Disaster Medicine, all’interno di Disaster Medicine, uno dei manuali di riferimento della medicina delle grandi emergenze, si citava per l’appunto il caso di un’ipotetica pandemia respiratoria che colpisse un numero di persone molto maggiore rispetto alla disponibilità di sistemi di respirazione assistita.

Gli autori stimavano che, nel caso di una diffusione della malattia comparabile a quella dell’influenza spagnola del 1918, i respiratori necessari a garantire il trattamento a tutti i pazienti che ne avessero avuto bisogno sarebbe stato più del doppio rispetto ai respiratori effettivamente disponibili negli Stati Uniti. In nazioni con risorse minori lo scenario sarebbe stato ancora più grave.

L’etica delle decisioni

In casi come questi, come fa un clinico a decidere a chi dare priorità di trattamento? L’obiettivo generale è quello di salvare il maggior numero possibile di vite, ma le strade per raggiungerlo sono diverse. Lo sviluppo di protocolli per il triage, in particolare, può seguire tre approcci diversi: l’utilitarismo, l’egualitarismo e il proceduralismo.

L’approccio utilitaristico si basa sulla premessa che gli operatori sanitari debbano massimizzare il benessere collettivo, misurato tramite una serie di indicatori di intervento tra cui, per esempio, il numero di vite salvate o il numero di anni di vita salvati. E in questo approccio la scelta dell’indicatore è cruciale per sviluppare il protocollo: se si sceglie di massimizzare gli anni di vita salvati, il medico dovrà dare priorità ai pazienti più giovani rispetto a quelli più anziani.

Il principio dell’egualitarismo, invece, prevede che le risorse e gli interventi sanitari siano distribuiti a chi ne ha bisogno in modo paritario, indipendentemente dai singoli esiti: in caso di risorse insufficienti, la priorità potrebbe semplicemente seguire la regola del first come, first served – il primo che arriva viene servito.

L’approccio procedurale, infine, prevede che le priorità siano stabilite a seconda dell’appartenenza del paziente a un determinato gruppo (per esempio la cittadinanza o il fatto di avere o meno un’assicurazione sanitaria): si tratta di un approccio che se da una parte semplifica le procedure di triage e la trasparenza del trattamento, può portare in alcuni casi – vedi l’esempio dell’assicurazione sanitaria – ad avvantaggiare la fasce più ricche della popolazione.

 

Cosa succederà in Italia?

Nessuno può rispondere con certezza, in questo momento. Ma qualcuno inizia già a muoversi. È il caso per esempio della Società italiana di anestesia, analgesia, rianimazione e terapia intensiva (Siaarti), che ha appena pubblicato un documento contenente delle Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili.

“Le previsioni sull’epidemia da coronavirus (Covid-19) attualmente in corso in alcune regioni italiane”, scrivono i clinici, “stimano per le prossime settimane, in molti centri, un aumento dei casi di insufficienza respiratoria acuta (con necessità di ricovero in terapia intensiva) di tale entità da determinare un enorme squilibrio tra le necessità cliniche reali della popolazione e la disponibilità effettiva di risorse intensive […]. Come estensione del principio di proporzionalità delle cure, l’allocazione in un contesto di grave carenza (shortage) delle risorse sanitarie deve puntare a garantire i trattamenti di carattere intensivo ai pazienti con maggiori possibilità di successo terapeutico: si tratta dunque di privilegiare la maggior speranza di vita […]. Questo comporta di non dover necessariamente seguire un criterio di accesso alle cure intensive di tipo first come, first served. Le raccomandazioni sono state stilate, oltre che per rendere espliciti e trasparenti i criteri di priorità dei trattamenti, anche per “sollevare i clinici da una parte della responsabilità delle scelte, che possono essere emotivamente gravose”.

I criteri più importanti prevedono, per esempio, di porre un limite di età all’ingresso in terapia intensiva, con lo scopo di riservare le risorse a chi ha in primis può probabilità di sopravvivenza” e “secondariamente a chi può avere più anni di vita salvata”. Inoltre, e sempre per la stessa ragione, la Siaarti consiglia di valutare “la presenza di comorbidità e status funzionale, dal momento che “un decorso relativamente breve in persone sane diventi potenzialmente più lungo e quindi più resource consuming sul servizio sanitario nel caso di pazienti anziani, fragili o con comorbidità severa”. E ancora: i clinici raccomandano, nei casi di particolare difficoltà e incertezza, di chiedere un secondo parere ai Centri regionali di coordinamento;  di discutere il prima possibile con i pazienti i criteri di accesso alla terapia intensiva, creando per tempo una lista d’attesa; di considerare le ricadute sui familiari, “soprattutto nei casi in cui un paziente muoia al termine di un periodo di restrizione totale delle visite”.

I commenti, naturalmente, non si sono fatti attendere. A reagire per prima è stata la Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e odontoiatri (Fnomceo), per bocca del presidente Filippo Anelli: “Non possiamo permettere che si verifichino gli scenari prospettati dalla Siaarti. Il nostro Servizio sanitario nazionale è forte e il ministero della Salute e il Governo stanno, con i provvedimenti eccezionali di questi giorni, ulteriormente mettendolo in sicurezza. Stanno aumentando i posti nelle terapie intensive, comprando le apparecchiature necessarie, assumendo personale. Chiediamo alle Regioni che anche la sanità militare e la sanità privata vengano reclutate per gestire l’emergenza, mettendo a disposizione le loro strutture: le cliniche, i reparti di rianimazione, gli ospedali da campo. Chiediamo loro che il personale sanitario riceva subito i dispositivi di protezione necessari per portare avanti il lavoro in condizioni sicure per loro e per i pazienti. Chiediamo a tutti i cittadini di adoperarsi per limitare  i contagi, attenendosi scrupolosamente alle indicazioni divulgate dal ministero della Salute, dalla Presidenza del consiglio e dalla Protezione civile. Dobbiamo prevenire ed evitare  il verificarsi delle condizioni definite ‘di Medicina delle catastrofi’ prospettate, seppure come mera ipotesi, dalla Siaarti. Non dobbiamo metterci nelle condizioni di applicare questi inaccettabili triage di guerra. Ovvero, in altre parole: cerchiamo di non arrivare alla situazione in cui è necessario applicare regole di questo tipo. È quello che ci auguriamo tutti.

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