(foto: Davide Fracassi/Pacific Press/LightRocket via Getty Images)

Quando eravamo bambini ci bastava coprirci gli occhi con le mani o nasconderci dietro alla gonna di mamma per essere certi di non essere visti. Poi abbiamo capito che non bastava per diventare invisibili. O almeno avremmo dovuto. Ogni volta che i beni disponibili sono meno numerosi delle persone che li vogliono o ne hanno bisogno, c’è un conflitto. Con quale criterio scegliamo? Come stabiliamo una gerarchia o l’eventuale esclusione di alcuni? Il dilemma è ovviamente più difficile a seconda della natura del bene. Se è una torta o un elicottero, possiamo accontentarci del criterio chi arriva prima o di quello economico, ma se è un bene meno superfluo le cose si complicano: cibo e acqua potabile, la casa e un fondo di disoccupazione o disabilità. Un respiratore. Un letto di terapia intensiva.

Nel mondo della sanità – nel mondo reale in generale – non è una novità, e fare finta che sia la prima volta è come nascondersi dietro alla gonna di mamma e credere di essere invisibili. Guerre, catastrofi naturali e, ovviamente, epidemie. Ma pure in condizioni non di emergenza vera e propria: organi da trapiantare e farmaci molto costosi, terapie intensive neonatali, assistenza domiciliare. Siamo viziati. Viviamo più comodamente e abbiamo più beni disponibili dei nostri nonni e di tante altre persone che vivono in altri paesi (più poveri o con meno diritti). Questa comodità ci ha reso ciechi. E quando si viene risvegliati bruscamente da una illusione, spesso si tende a richiudere gli occhi con ostinazione. È quello che sembra aver fatto il Comitato nazionale per la bioetica con l’ultimo parere (ma non è il solo).

“COVID-19: la decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del “triage in emergenza pandemica” ha le migliori intenzioni.
Come risolvere il conflitto morale in una situazione di risorse limitate?
In questo contesto, il Cnb riconosce il criterio clinico come il più adeguato punto di riferimento, ritenendo ogni altro criterio di selezione, quale ad esempio l’età, il sesso, la condizione e il ruolo sociale, l’appartenenza etnica, la disabilità, la responsabilità rispetto a comportamenti che hanno indotto la patologia, i costi, eticamente inaccettabile. In questo elenco ci sono termini ambigui e che non dovremmo trovare in uno stesso catalogo.

Cosa vuol dire disabilità? È ovvio che se non ho una gamba la mia disabilità è irrilevante, ma se ho una condizione che abbassa le mie possibilità di sopravvivere il discorso cambia e deve cambiare (quindi sarà considerata come criterio clinico?). E davvero l’età è una variabile irrilevante? Quello che il Comitato sta dicendo è che se devo scegliere (non perché sono cattivo, ma perché posso assistere solo una persona) tra Chiara che ha 73 anni e Mario che ne ha 27 – a parità di “criterio clinico” – e se considero l’età come criterio selettivo sono un po’ Hitler? Quindi è meglio se lancio i dadi? È meglio se non scelgo o faccio decidere qualcun altro? Mi accontento del criterio “chi è arrivato prima”? Siamo costretti a scegliere un criterio non clinico, dunque morale. Ostinarsi a non ammetterlo non risolve il conflitto.

La responsabilità è effettivamente un criterio moralmente ripugnante, così come il sesso (a meno che non ci sia una ragione clinica, come se dovessi decidere relativamente alla emofilia o se il mio conflitto avesse a che fare con una gravidanza), l’etnia e il ruolo sociale (sei direttore di un’azienda ti assisto, sei disoccupato ti lascio in corridoio). I costi invece non possono essere considerati irrilevanti, perché la limitazione è proprio la ragione del conflitto che stiamo cercando di attenuare o di rendere meno ingiusto. Di nuovo, non possiamo fare finta di avere risorse infinite. E non possiamo nemmeno ignorare che destinare più risorse alla emergenza attuale significa sottrarle altrove (non senza conseguenze e non senza conflitti morali, che non possono essere risolti semplicisticamente invocando l’emergenza in corso).

La premessa è corretta ma vaga, quindi inutile. Ai principi costituzionali il Cnb ritiene doveroso aggiungere il riferimento alla legge 833 (1978), istitutiva del Servizio sanitario nazionale (Ssn), che prescrive che la cura vada assicurata secondo un criterio universalistico ed egualitario. È doveroso fare sempre tutto il possibile per garantire a tutti, nessuno escluso, la tutela della salute; ugualmente si deve fare tutto il possibile per non trovarsi in una situazione di grave carenza di risorse (professionali, di dispositivi sanitari, di posti letto). A tale scopo deve essere indirizzata, e poi concretamente realizzata, un’adeguata ed equa allocazione delle risorse sanitarie. La terribile emergenza scatenata dal virus Sars-CoV-2 ci pone tuttavia di fronte a una simile carenza, e pone il drammatico problema di come gestire al meglio tali risorse per assicurare il diritto alla salute di cui parla la Costituzione.

Siamo tutti d’accordo, ma la risposta alla domanda qual è il criterio migliore in caso di limitazione delle risorse? non può essere dobbiamo garantire tutto a tuttiNé può essere una risposta così approssimativa da essere, di nuovo, inutile (il corsivo è mio). Il Comitato ritiene pertanto che nell’allocazione delle risorse si debbano rispettare i principi di giustizia, equità e solidarietà, “per offrire a tutte le persone eguali opportunità di raggiungere il massimo potenziale di salute consentito”. E ritiene che sia doveroso mettere in atto tutte le strategie possibili, anche di carattere economico-organizzativo, per far sì che sia garantita l’universalità delle cure. O talmente ingenua da essere irritante.

Si dovrà sempre comunque dare la possibilità, per chi non accederà alla struttura sanitaria o per il paziente che abbia rinunciato ai trattamenti salvavita invasivi, di essere curato con sistemi meno invasivi e di ricorrere alla terapia del dolore e alle cure palliative ove necessario. La continuità delle cure rispetto al singolo paziente va dunque sempre garantita. La mia parte preferita forse è questa, soprattutto immaginando di essere un medico con una scelta da fare in una condizione di emergenza sanitaria.

La priorità andrebbe stabilita valutando, sulla base degli indicatori menzionati, i pazienti per cui ragionevolmente il trattamento può risultare maggiormente efficace, nel senso di garantire la maggiore possibilità di sopravvivenza. Non si deve cioè adottare un criterio in base al quale la persona malata verrebbe esclusa perché appartenente a una categoria stabilita aprioristicamente.

La domanda alla quale dobbiamo rispondere è: come valutiamo “la maggiore possibilità di sopravvivenza” con un criterio esclusivamente clinico perché tutti gli altri sono, secondo il Comitato, moralmente inaccettabili? Come stabiliamo la priorità tra casi clinicamente equivalenti? È un mistero.

Per un commento più razionale e utile si può passare direttamente al parere di minoranza di Maurizio Mori (le ultime tre pagine). Oppure leggere il documento Siaarti, “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”, che nel parere del Comitato per la bioetica merita solo una nota a fine pagina.

Qualsiasi criterio può essere migliorato. A condizione di venir via dalla gonna di mamma.

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