(foto: Pornnapa Phetthai/ EyeEm/Getty Images)

Ormai è diventata la domanda scientifica numero uno del momento. Se il dibattito su chi possa trasmettere il Sars-Cov-2 e contagiare altre persone esiste fin dall’inizio della pandemia (soprattutto per i pazienti asintomatici), ora la questione su chi debba essere considerato un potenziale veicolo di propagazione dell’infezione riguarda più in generale tutti i “nuovi casi positivi”, ossia quelle centinaia di persone che ogni giorno vengono aggiunte alla lunghissima lista dei casi Covid-19.

Nel mese di giugno, ancor più che in precedenza, si è perso il conto delle dichiarazioni alla stampa e delle esternazioni sul tema da parte di scienziati e medici che, basandosi sulla loro esperienza (e su quello che vedono nella propria realtà ospedaliera) più che su pubblicazioni peer-reviewed condivise dalla comunità scientifica, hanno fornito il loro parere sull’argomento. Contribuendo, non lo si può negare, a generare un certo disorientamento nelle persone, dato che il messaggio complessivo che ne è emerso è tutto tranne che coerente, chiaro o comunicativamente efficace.

Questo non significa che siano state dette bugie o cose sbagliate, né tantomeno che Wired possa avere la risposta a una questione che risolta non è, ma può essere utile mettere un po’ d’ordine tra quello che pare essere assodato e ciò che invece è solo ipotetico o addirittura sperato.

I punti d’accordo

Gli aspetti su cui pare esserci unanimità tra gli esperti che si sono pronunciati sono almeno quattro. Anzitutto, come è evidente, il numero di nuovi casi positivi quotidiani è diventato via via più basso fino a scendere a una manciata di casi per regione, con la sola eccezione della Lombardia che continua a produrre da sola oltre i due terzi delle nuove positività nazionali. In secondo luogo, nonostante ogni giorno si registri qualche decina di ulteriori decessi di pazienti Covid-19, il numero di casi clinicamente rilevanti è drasticamente sceso, tanto che in tutto il Paese i ricoveri in terapia intensiva sono poco più di un centinaio, e quelli in altri reparti poco più di duemila. Di cui peraltro solo una piccola frazione (non si sa esattamente quanto) è costituita da ricoveri recenti.

L’altro punto riguarda la carica virale riscontrata nei nuovi casi positivi. C’è accordo, infatti, sul constatare che la quantità media di Sars-Cov-2 raccolta tramite il tampone oro-rino-faringeo sia significativamente più bassa rispetto a quanto fosse nel periodo del picco pandemico. A cui si collega un ultimo aspetto: la quantità di carica virale presente in un paziente è in qualche misura legata alla gravità della malattia e alla sintomaticità, e di conseguenza anche alla capacità di quella persona di trasmettere l’infezione ad altri.

Dicotomie e assolutismi

A partire da queste considerazioni condivise, però, la giungla di teorie e interpretazioni è parecchio folta. Come sappiamo, infatti, c’è chi sostiene che la capacità dei nuovi positivi di trasmettere il virus sarebbe sostanzialmente nulla, altri invece ritengono che tutti gli attualmente positivi debbano essere ritenuti possibili fonti di contagio.

Il grande assente in questo dibattito, tuttavia, pare per assurdo essere proprio la scienza, intesa come metodo e come guida nell’agire e nel pronunciarsi. Manca quasi del tutto il riferimento a parametri quantitativi, a studi scientifici svolti con tutti i crismi del caso e pubblicati su riviste con revisione dei pari, e anche la quantificazione delle doverose e imprescindibili incertezze che accompagnano i risultati scientifici. Ragionare per assolutismi dicotomici (contagiosi o non contagiosi, tutti o nessuno,…) ha ben poco di scientifico, e molto più ragionevolmente la situazione reale è un intermedio tra queste posizioni.

Da uditori degli esperti, vale a dire, ci si aspetterebbero delle considerazioni probabilistiche, dei parametri da tenere come riferimento, dei distinguo e delle spiegazioni articolate di una situazione che è complessa e allo stesso tempo ancora in larga parte indefinita. Certo, a volte viene presentato qualche dato numerico tratto da un singolo studio e riferito a un singolo ospedale, ma poi la conclusione che si trae è troppo netta per essere scientifica.

Il problema è che non ci sono nemmeno i dati

Prendiamo l’esempio della carica virale presente nella faringe dei pazienti sottoposti al tampone. Sappiamo che esiste una soglia sotto la quale il virus non viene identificato, perché completamente assente o presente in quantità inferiore alla sensibilità del test. E sappiamo pure, come abbiamo già anticipato, che la carica virale media di queste ultime settimane è inferiore che in precedenza.

Ma quali conclusioni possiamo trarre da queste conoscenze? C’è un’enormità di parametri da prendere in considerazione, tutti da valutare prima di pronunciarsi. Per esempio, la carica virale raccolta con il tampone dipende da come il tampone viene eseguito, da quanto materiale organico si preleva dalle mucose del paziente, da come viene conservato e analizzato, e in fin dei conti da chi si occupa del test. Per di più, come per qualunque patogeno, la carica presente in gola varia di giorno in giorno, per esempio è molto più bassa nella fase pre-sintomatica e nelle fasi finali della malattia rispetto al momento di massima infezione. Se dunque non si può garantire l’uniformità di questi parametri, nonché la riproducibilità dei test, diventa difficile dare un quantificazione della situazione a livello di popolazione, e ci si deve accontentare di quei “molto meno” che rimbalzano sui giornali ma da un punto di vista scientifico significano ben poco.

Per di più, per il Sars-Cov-2 non ci sono studi che spieghino che correlazione ci sia tra la carica virale evidenziata dal tampone e la gravità della malattia, e soprattutto con la capacità del paziente di trasmettere l’infezione ad altri. Vale a dire, se la carica virale risulta ridotta a un decimo possiamo davvero dire che il virus si propagherà con una probabilità decimata? O ridotta di un fattore cento? Oppure è solamente dimezzata? Fatto salvo che poi, a sua volta, questa capacità di attaccare dipende dal tipo di contatti che si hanno con altre persone, dalle precauzioni adottate, dal sistema immunitario del potenziale destinatario del contagio, e così via.

Come se non bastasse, si è fatta largo l’ipotesi che la tecnica di reazione a catena della polimerasi (Pcr) che si usa per amplificare il materiale genetico raccolto con il tampone possa far risultare positiva anche una persona che ha in gola solo frammenti di rna virale, senza però che il virus vivo e vegeto stia ancora albergando nella faringe. Ma anche qui, appunto, non ci sono conferme, e non è chiaro nemmeno se esista una soglia univoca che distingue gli esiti positivi da quelli negativi, e quanto il numero di cicli di amplificazione in sede di analisi possa fare la differenza.

Ma i punti di incertezza sono ancora tanti. Qual è la carica virale minima che può portare a una trasmissione del patogeno? Dove, quando e come si sono infettate le centinaia di persone giornaliere che costituiscono i nuovi casi positivi? (Ipotizzando un R0 pari a 0,5, ogni 100 contagiati ci sono 200 malati potenziali untori.) Si tratta di nuove infezioni, oppure di code della malattia corrispondenti a infezioni di molte settimane fa? A febbraio, marzo e aprile esistevano pazienti, magari lievi o asintomatici, con carica virale altrettanto bassa? Quanti sono e dove sono i casi in cui invece la carica virale è più alta? Senza un quadro preciso con tutte queste informazioni, raccolte in modo sistematico, diventa difficile trarre conclusioni inattaccabili.

Dai (pochi) paper alla pratica

Se già da un punto di vista scientifico la situazione pare piuttosto indefinita (si può giusto essere certi che il virus non sia “sparito”, vista la comparsa di nuovi focolai anche fuori Lombardia), quando si passa dal quadro epidemiologico al cosa fare la situazione si fa del tutto caotica.

Qualcuno propone di abbandonare la rigida divisione tra negativi e positivi, abbinando a questi ultimi una valutazione della quantità di virus presente. Altri sostengono che ciò abbia poco senso perché questa quantità varia nel tempo, mentre altri ancora spiegano che un positivo deve comunque restare isolato, indipendentemente dalle quantificazioni. Persino l’Organizzazione mondiale della sanità ha cambiato (ancora una volta) radicalmente idea sul modo in cui stabilire la fine della malattia, passando dalla necessità imprescindibile del doppio tampone negativo ai molto più semplici (e meno oggettivi) tre giorni di asintomaticità.

E sui comportamenti in pubblico, si spazia da chi sostiene non sia più il tempo di avere paura, e che si sia prossimi a quel rischio zero che fa drizzare i capelli a qualunque esperto di comunicazione del rischio, fino a chi ritiene ancora prematuro anche solo valutare di cambiare le regole d’ingaggio e le linee guida di sanità pubblica. Da chi ritiene ci siano persone formalmente positive ma per nulla contagiose che restano bloccate a casa inutilmente si arriva fino a chi, dalla parte opposta, afferma che nessuna persona armata di buonsenso metterebbe mai un attualmente positivo a stretto contatto con altri.

In tutto ciò, chi ci capisce qualcosa è bravo, o in realtà non ha capito proprio alcunché. Siamo in una situazione in cui la scienza viene comunicata con dei quasi, degli abbastanza, dei perlopiù e dei magari. In cui si procede per ipotesi e sparate più che sulla base di un’evidenza scientifica quantificata e condivisa. In cui alla categoria dei positivi e dei negativi pare si debba quasi aggiungere quella dei semi-infetti: positivi al Sars-Cov-2, sì, ma non davvero malati. Persone che è ragionevole credere (e su questo sono tutti concordi) abbiano una capacità di infettare minore rispetto a una persona evidentemente sintomatica. Ma che non è affatto certo – e almeno andrebbe dimostrato, e non solo detto – abbiano una probabilità pari a zero di trasmettere il nuovo coronavirus.

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