(foto: Janssen)

Il male oscuro è sempre più diffuso. Le opzioni terapeutiche rimangono limitate. Gli antidepressivi sono vecchi, e inefficaci in circa un terzo dei pazienti. La situazione insomma non è rosea, ma da quest’anno c’è una novità importante nel trattamento della depressione. Un’autentica rivoluzione, ad ascoltare i suoi artefici: un farmaco di nuova concezione che promette effetti mai visti sui pazienti che non rispondono alle terapie tradizionali. Si chiama esketamina, ed è contenuta in uno spray nasale che ha ricevuto da poco l’ok dell’Fda per la vendita negli Stati Uniti. A stretto giro, il Department of Veterans Affairs ha deciso di adottarla come terapia d’elezione per i veterani di guerra americani. E oggi in molti ritengono che si rivelerà il prossimo, grande, blockbuster nell’industria farmaceutica, destinato secondo alcune stime a fruttare al produttore, la Johnson & Johnson (o meglio la controllata Janssen), oltre 600 milioni di dollari solamente nei primi 3 anni di vendite. Critiche e polemiche però non mancano. Anzi, si stanno facendo sempre più arroventate, a seguito delle indiscrezioni pubblicate dalla stampa americana, che parlano di un coinvolgimento diretto del presidente Trump per promuovere la diffusione del farmaco. Ma non è solo questo: la stessa molecola, a detta di molti esperti, ha diversi lati oscuri: costa circa 5mila dollari a ciclo di terapia, ed è pressoché uguale alla comune, e ben più economica, ketamina. Tanto che negli scorsi giorni un panel di esperti del Department of Veterans Affairs ha espresso un voto contrario all’adozione indiscriminata dell’esketamina, limitandone l’utilizzo solamente a pazienti selezionati, e decisi caso per caso dai medici curanti. Come si è arrivati a questo punto?

Una terapia per veterani

Partiamo dallo scorso 6 marzo, quando la Food and Drugs Administration americana ha approvato la vendita dell’esketamina (venduta in America con il nome commerciale Spravado), per il trattamento di pazienti con depressione resistente alle terapie. Passano appena un paio di settimane, e il farmaco riceve il primo endorsement importante: il Department of Veterans Affairs annuncia che renderà disponibile l’esketamina negli oltre mille centri medici di sua competenza sparsi sul territorio americano. In sole 48 ore – rivelano fonti interne all’agenzia – è stato firmato un contratto con l’azienda produttrice, e sono partite le procedure per identificare i centri che possono somministrare la terapia.

Tanta fretta è estremamente irrituale: solitamente una simile organizzazione richiede mesi, mentre in questo caso sono bastati pochi giorni. Secondo i media americani, fonti anonime del Department of Veterans Affairs attribuiscono la procedura accelerata a un interesse diretto del presidente degli Stati Uniti. Qualcuno rivela che il presidente avrebbe addirittura chiesto all’agenzia di comprare “tonnellate” del farmaco. Arrivando a tessere le lodi dell’esketamina direttamente con il segretario per i veterans affairs, Robert Wilkie, e ad offrirsi negli scorsi giorni per contrattare in prima persona il prezzo del farmaco con l’azienda produttrice.

Perché tanta fretta?

Ovviamente, è difficile stabilire cosa abbia convinto Trump a scendere in campo in prima persona. Qualche indizio, comunque, possiamo trovarlo in un’inchiesta del magazine americano ProPublica, che documenta l’esistenza di una sorta di direttorio segreto a cui Trump avrebbe affidato la gestione del Department of Veterans Affairs. Un triumvirato piuttosto eterogeneo, composto da amici personali del presidente: Ike Perlmutter, ceo della Marvel Entertainment, Marc Sherman, un avvocato, e Bruce Moskowitz, medico delle star di Palm Beach. Per mesi – ricostruisce ProPublica – i tre avrebbero fatto il bello e il cattivo tempo de dipartimento per gli affari dei veterani. E potrebbe esserci il loro zampino anche nella decisione di accelerare l’adozione dell’esketamina negli ospedali gestiti dal dipartimento.

Una serie di email dimostrerebbero infatti che Perlmutter è stato in contatto con i piani alti della Johnson & Johnson a partire dal 2017, per organizzare una campagna di sensibilizzazione contro il rischio di suicidi, da tenersi durante il Veterans Day. Campagna che, una volta realizzata, si è rivelata un’ottima occasione promozionale per la Marvell e la Disney, che si sono unite alla farmaceutica come sponsor della giornata, dando moltissima visibilità ai personaggi della “casa delle idee”. Prove indiziarie, certo, ma che acquistano maggior peso guardando alle forze messe in campo negli ultimi anni dalla Johnson & Johnson in previsione del debutto del suo prossimo blockbuster farmaceutico. I dati raccolti dall’organizzazione non profit Center for Responsive Politics dimostrano infatti che nel 2018 l’azienda è stata tra quelle che hanno investito il budget maggiore nelle operazioni di lobbying con il governo federale americano, raggiungendo la cifra record di 6,6milioni di dollari. Una delle più alte nell’arco dell’intero decennio.

I dubbi sull’Fda

Se le manovre del presidente americano hanno suscitato diversi malumori, i sospetti si spingono anche più in là. La stessa approvazione da parte dell’Fda dell’esketamina, in effetti, è stata piuttosto inusuale nei metodi, e nelle tempistiche. La procedura è stata velocizzata in qualità di terapia breakthrough, ovvero un farmaco che tratta una patologia molto grave, e che nei trial clinici ha mostrato sostanziali benefici terapeutici nei confronti delle terapie esistenti. Ma nel caso dell’esketamina, molti esperti ritengono la designazione immotivata. Se la depressione è certamente una patologia da prendere sul serio, sono i benefici clinici del farmaco ad essere in dubbio: dei tre trial clinici effettuati, ben due non hanno mostrato alcuna differenza dal semplice placebo. È inoltre pratica consolidata in seno all’agenzia americana di valutare almeno 3 trial di breve durata per l’approvazione di farmaci antidepressivi, ma nel caso dell’esketamina l’Fda ha deciso evidentemente di fare un’eccezione. Merito della natura rivoluzionaria del nuovo farmaco? Dall’agenzia assicurano che le cose stanno esattamente così. Ma molti esperti hanno un’opinione completamente diversa: non solo la decisione sembra del tutto ingiustificata, ma la stessa medicina più che una rivoluzione nella cura della depressione sarebbe piuttosto un elaborato trucco per spillare denaro a pazienti e compagnie assicurative.

Un vecchio trucco

Perché? È presto detto: esketamina e ketamina sono quasi la stessa cosa. La ketamina è infatti un composto racemico, ovvero una molecola composta da due metà speculari (o enantiomeri). Per sviluppare l’esketamina, i ricercatori della Johnon & Johnson si sono limitati a separare le due metà, e brevettarne una. Il risultato è una molecola con proprietà molto simili a quelle della ketamina, ma che a differenza di questo farmaco, ormai economico, può essere venduta prezzi esorbitanti. Migliaia di dollari per un ciclo di terapia, contro poche centinaia per la vecchia ketamina. La differenza? Nel caso della ketamina, nessuno ha interesse a sostenere i costi di un trial clinico, nonostante esistano indicazioni incoraggianti sulla sua efficacia, e venga usata da anni off label proprio per il trattamento di forme resistenti di depressione.

Per l’esketamina invece l’azienda produttrice ha messo in campo le risorse necessarie, e realizzato i trial clinici. Nonostante risultati ritenuti deludenti da molti specialisti, ha potuto così ottenere l’autorizzazione all’immissione in commercio con l’indicazione specifica del suo utilizzo per il trattamento della depressione. Particolare importante, il nuovo farmaco è stato testato unicamente contro il placebo, e non esistono quindi studi che ne abbiano verificato l’efficacia comparandola con quella della cara, vecchia ed economica, ketamina. Un trucco – scrivono tre psichiatri di Harvard e Yale sulle pagine di Vice – usato sempre più spesso dalle case farmaceutiche per rendere redditizi vecchi farmaci, con una spesa minima.

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