Alzheimer (foto: BSIP/Corbis)

Lo scorso 7 giugno, con un colpo di scena che ha sorpreso buona parte della comunità scientifica, l’Fda (l’agenzia del farmaco americana) ha approvato l’aducanumab, il primo farmaco per il trattamento dell’Alzheimer. Un medicinale dalla storia travagliata, con scarse prove di efficacia ed effetti collaterali non trascurabili, tanto controverso che la decisione ha spinto tre esperti del comitato chiamato dalla Fda a esprimersi sull’immissione in commercio dell’aducanumab a dimettersi.

E dire che a fianco di un profilo rischi/benefici piuttosto dubbio, il farmaco ha un altro, enorme, problema. Il costo: attualmente l’azienda produttrice, Biogen, ha stabilito un prezzo di 56mila dollari all’anno per paziente, a fronte di oltre sei milioni di malati di Alzheimer solo negli Stati Uniti, destinati oltretutto ad aumentare velocemente nei prossimi anni, per via di una popolazione che (come anche in Italia) continua inesorabilmente a invecchiare. Un prezzo equo, stando ai calcoli dell’azienda. Un’autentica bomba – denunciano invece molti esperti – che potrebbe  i conti della sanità americana. Proviamo allora a fare qualche calcolo per comprendere meglio le dimensioni di un problema che, con la decisione dell’Agenzia europea del farmaco (Ema) sull’approvazione in Europa attesa nei prossimi mesi, potrebbe presto riguardarci anche troppo da vicino.

Aducanumab: un farmaco controverso

Per iniziare, un breve ripasso. Aducanumab, nome commerciale Aduhelm, è un anticorpo monoclonale sviluppato per attaccare la proteina betamiloide, principale costituente delle placche amiloidi presenti nel cervello di molti pazienti (ma non di tutti), e ritenute una delle cause più probabili della degenerazione cognitiva provocata dall’Alzheimer. Una delle più probabili, ma non certo l’unica. A guardare bene, in effetti, negli scorsi decenni sono stati sviluppati diversi farmaci indirizzati a colpire le placche amiloidi, senza che nessuno si sia mai dimostrato efficace nel contrastare il declino cognitivo dei pazienti.

Aducanumab sarebbe dunque il primo di una nuova classe di farmaci, e potrebbe rappresentare la prima tappa sulla strada che ci porterà un giorno a sconfiggere definitivamente l’Alzheimer. Il problema è che i dati sulla sua efficacia sono estremamente controversi. Dopo alcuni risultati preliminari incoraggianti, il 21 marzo 2019 la stessa Biogen aveva fermato i due grandi trial di fase 3 lanciati per verificare l’effettiva utilità del farmaco, ammettendo che la mancanza di benefici del medicinale era tanto ovvia da rendere inutile la conclusione delle sperimentazioni.

Come siamo arrivati allora all’approvazione? È presto detto: analizzando nuovamente i risultati, gli esperti di statistica dell’azienda avrebbero scoperto che il farmaco, ad alte dosi, si è rivelato più efficace del placebo in uno dei due trial clinici, e comunque utile in un sottogruppo ristretto di pazienti anche nel secondo. Un metodo di analisi ritenuto spregiudicato da moltissimi esperti indipendenti, che accusano l’azienda di aver scelto di eliminare i dati negativi e tenere conto solo di quelli positivi nella nuova valutazione dei risultati, ma che ha spinto comunque la società a presentare la domanda di approvazione a Fda ed Ema, riuscendo a convincere l’agenzia americana ad approvare l’immissione in commercio, a patto di portare avanti un nuovo studio che confermi i benefici del farmaco, pena il ritiro dell’approvazione.

Quanto costerà agli americani?

Archiviate le polemiche, è il momento di parlare dei costi. Ad aiutarci è un’analisi realizzata dalla Kaiser Family Foundation, che cerca di calcolare la platea di pazienti che potrebbero utilizzare aducanumab negli Stati Uniti attraverso Medicare, il programma di assicurazione sanitaria (parzialmente) pubblica riservato agli over 65, in cui ricade circa l’80% dei malati di Alzheimer americani. Un compito non facile, perché è tutta questione di definizioni: il farmaco è stato testato su pazienti con declino cognitivo lieve e placche amiloidi nel cervello, ma è stato approvato per l’utilizzo da parte di qualunque paziente affetto da Alzheimer. In base a quale tipologia di pazienti si prende in considerazione, se tutta la platea dei malati di Alzheimer o solo quelli che rientrano nel profilo descritto dai trial clinici, cambia molto anche la possibile spesa sanitaria per il farmaco.

Le variabili dunque sono molte: come si organizzeranno le compagnie di assicurazione (e in particolare Medicare) per la rimborsabilità, come decideranno di prescrivere i medici, quanto sarà lungo il ciclo di trattamento (l’azienda raccomanda un minimo di 18 mesi, senza specificare però se è il caso di continuare o meno anche altre), e anche quanti pazienti accetteranno di sottoporsi a un trattamento non privo di effetti collaterali.

Biogen stima una popolazione eleggibile compresa tra uno e due milioni di pazienti, basandosi sui dati relativi alla prevalenza delle forme lievi di Alzheimer negli Stati Uniti. Non tutti ovviamente si sottoporranno alla terapia, ma se anche solo un quarto di loro lo facesse, il costo per Medicare (che rimborsa il 103 percento del prezzo all’ingrosso dei farmaci) sarebbe pari a 23 miliardi di dollari l’anno. Una cifra record, se pensiamo che nel 2019 Medicare ha speso un totale di 37 miliardi di dollari per la copertura di farmaci del gruppo di rimborsabilità a cui appartiene aducanumab. E potrebbe andare peggio: se un milione di pazienti ricevesse il trattamento, la spesa lieviterebbe a 57 miliardi di dollari in un anno, e supererebbe i 100 miliardi di dollari con due milioni di pazienti. Se l’intera popolazione di malati di Alzheimer americani avesse accesso alla terapia, infine, la spesa arriverebbe a oltre 330 miliardi di dollari in un anno, circa metà del budget da record che riceve il dipartimento della difesa a stelle e strisce.

Nessuno degli scenari appena descritti – avvertono gli analisi della Kaiser Family Foundation – sarebbe sostenibile per il sistema sanitario americano. Non solo perché richiederebbe un aumento del finanziamento di Medicare (affidato per buona parte alle tasse degli americani), ma anche perché i costi diretti per i pazienti, o “out of pocket”, comunque presenti, si aggirerebbero attorno agli 11mila dollari l’anno, un buon 40% dello stipendio medio degli assistiti dal programma.

Lo scenario in Italia

Come andrebbero le cose da noi, in caso di un’approvazione del farmaco da parte di Ema? I pazienti con Alzheimer in Italia sono circa 600mila. Utilizzando la stessa proporzione di pazienti con declino cognitivo lieve che si vede negli Stati Uniti, possiamo ipotizzare circa 50mila pazienti eleggibili per il trattamento, per un totale di quasi tre miliardi di dollari annui di spesa nel caso in cui tutti i pazienti venissero sottoposti alla terapia. Il calcolo è grossolano, e il prezzo sarà sicuramente inferiore perché l’Italia, con il suo Sistema sanitario nazionale pubblico, riesce sempre ad abbattere notevolmente il costo dei farmaci rimborsati. Al netto degli errori, si tratterebbe comunque di una spesa assolutamente mastodontica, specie considerando che l’intero fondo per i farmaci innovativi non oncologici attualmente è pari a 500 milioni di euro annui.

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